Les différents protocoles de stimulation en FIV

Le choix du protocole de stimulation ovarienne doit être adapté à chaque patiente, en vue d’obtenir la meilleure folliculogénèse possible.

Il dépend de plusieurs facteurs :
– le statut ovarien
– l’âge
– l’indice de masse corporelle
– les éventuelles réponses antérieures
– le statut endométrial
– la consommation de tabac
– les antécédents ou notions d’OMPK
Cela justifie donc la nécessité d’effectuer un bilan complet avant toute stimulation.

Protocoles longs:
Le protocole long est le protocole actuellement le plus utilisé et qui est souvent administré en première intention.
Il convient aux femmes présentant une réserve ovarienne a priori normale et est particulièrement indiqué quand la seule cause d’infertilité semble être d’origine masculine.

Ce protocole de « désensibilisation hypophysaire » associe l’administration :
– d’un analogue agoniste de la GnRH soit au 21e jour du cycle précédent, soit au 2e jour du cycle stimulé.
– de gonadotrophines dès objectivation de la désensibilisation hypophysaire, généralement 10 à 20 jours après le début du traitement par les agonistes de la GnRH. (en savoir plus: Avantages et inconvénients du protocole long en FIV)

Ces 2 traitements sont poursuivis jusqu’au déclenchement de l’ovulation.

Dans tous les cas, il convient :
– de contrôler au jour 2 des règles, l’absence de follicule dominant
– de déclencher l’ovulation le plus tôt possible (dès que 3 follicules atteignent 16mm)

Protocoles avec analogues antagonistes:
L’arrivée des antagonistes de la GnRH sur le marché a laissé entrevoir de grands espoirs quant à la réduction des coûts médicamenteux, ainsi qu’à une diminution du risque d’hyperstimulation.
En effet, ces antagonistes ayant une action de blocage hypophysaire immédiate, peuvent être introduits plus tardivement dans le traitement, permettant de réduire ainsi les consommations nécessaires de gonadotrophines.

 

Plusieurs protocoles ont été proposés, à l’heure actuelle :
– soit les débuter au 6e jour de la stimulation
– soit les débuter au jour 2, en même temps que les gonadotrophines
– soit les débuter lorsqu’un follicule atteint 14mm

Le protocole idéal n’est pas encore établi. En effet, un de leurs désavantages, à savoir un effet délétère sur l’endomètre, nécessite encore quelques investigations.

Protocoles courts:
Ce type de protocole est administré chez les patientes dits « mauvaises répondeuses » ( présentant une insuffisance ovarienne), chez lesquelles une inhibition hypophysaire trop importante ne permet pas d’obtenir une cohorte folliculaire satisfaisante.

Dans ces situations, on administre généralement les analogues agonistes en même temps que les gonadotrophines (jour 2) et à des doses moindres que pour les protocoles longs.

Ce type de protocole nécessite un monitorage plus conséquent que le protocole long, afin de s’assurer que la patiente n’ovule pas spontanément.

Les analogues antagonistes ne semblent pas apporter d’avantages chez ces patientes.

Cas particuliers des ovaires micro-polykystiques :
En cas d’OMPK, il existe un risque élevé d’hyperstimulation ovarienne.

Pour toutes les réponses à ces questions, je vous conseille l’excellent livre sur la PMA paru en 2017 :